1．何謂角膜移植？

角膜移植是利用異體的正常透明角膜組織，取代置換混濁、病變的角膜組織使患眼復(fù)明或控制角膜病變的眼科中重要的復(fù)明手術(shù)之一。該手術(shù)為目前同種器官移植中成功率最高的一種。

2．角膜移植的手術(shù)類型有幾種，適應(yīng)癥如何？

板層角膜移植術(shù)：是一種部分厚度的角膜移植。手術(shù)時(shí)切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作為移植床。故凡角膜病變未侵犯角膜深層，而內(nèi)皮生理功能健康或可復(fù)原者，均可行板層角膜移植術(shù)。臨床常用于中淺層角膜斑留或角膜營養(yǎng)不良性混濁，進(jìn)行性角膜炎或潰瘍、角膜瘺、角膜腫瘤，以及一些條件差不能作穿透性角膜移植的眼球，為改良角膜條件先作板層移植。我院的陳蔚博士還率先在國內(nèi)開展了微型角膜刀輔助的光學(xué)板層角膜移植術(shù)，與傳統(tǒng)板層角膜移植手術(shù)相比，具有并發(fā)癥少，光學(xué)增視效果好，操作簡單的優(yōu)點(diǎn)。

穿透性角膜移植術(shù)：是以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法。適應(yīng)癥按其手術(shù)目的可分為光學(xué)性、治療性、成形性、美容性等方面。光學(xué)性角膜移植術(shù)常見的適應(yīng)癥為圓錐角膜、各種原因所致的角膜瘢痕、各種角膜營養(yǎng)不良、各種原因的所致的角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能衰竭。治療性角膜移植術(shù)的主要適應(yīng)癥為化膿性角膜瘍、眼化學(xué)傷、蠶蝕性角膜潰瘍、角膜邊緣變性等。

人工角膜移植術(shù)：是用透明的醫(yī)用高分子材料制成的特殊光學(xué)裝置，通過手術(shù)將它植入角膜組織中，以取代部分角膜瘢痕組織，而重新恢復(fù)視力的一種手術(shù)方法。由于角膜組織對(duì)人工合成材料的排異反應(yīng)等問題尚未最后解決，遠(yuǎn)期效果不佳，常造成移植處的房水滲漏及移植片的脫落，故目前尚不可能廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)階段人工角膜僅適用于患各種嚴(yán)重角膜疾患后的雙目失明，特別是嚴(yán)重的化學(xué)燒傷引起的全部角膜白斑和多次角膜移植術(shù)失敗，無法再做其他手術(shù)者。

3．角膜潰瘍藥物控制不好為什么要做角膜移植，炎癥期角膜移植術(shù)后有那些并發(fā)癥?

如果進(jìn)行充分的藥物治療后，角膜炎仍然得不到控制，在組織內(nèi)壓和細(xì)菌毒素的雙重作用下，角膜基質(zhì)組織壞死脫落，形成角膜潰瘍，若潰瘍繼續(xù)向深部發(fā)展，則會(huì)引起角膜部分的全層壞死而穿孔。如果不進(jìn)行治療性的角膜移植手術(shù)，炎癥會(huì)迅速向眼內(nèi)擴(kuò)展，最后導(dǎo)致全眼球炎而喪失眼球。此時(shí)，如果進(jìn)行角膜手術(shù)，則可以通過切除病變組織，使藥物容易進(jìn)入角膜組織和眼內(nèi)，從而有利于控制炎癥而挽救眼球。

但是，由于此時(shí)的角膜移植手術(shù)是在眼球處于一種極度充血的炎癥狀態(tài)下手術(shù)的，而且還未有效控制炎癥，所以術(shù)后炎癥可能重新死灰復(fù)燃；另外，炎癥期的角膜移植手術(shù)的排斥反應(yīng)也是很高的，從視力的角度來看，此時(shí)角膜移植的主要目的是挽救眼球，是治療性的目的而不是光學(xué)性的增視目的。

4．真菌性角膜炎多發(fā)于哪些人群? 如何治療?

植物的葉子、果殼表面常有真菌生長，在收獲季節(jié)，農(nóng)民常常被葉子擦傷或被谷粒擊中角膜，致使角膜上皮擦傷，真菌被帶到角膜傷口內(nèi)。另一方面，因?yàn)檗r(nóng)活忙，衛(wèi)生條件差，農(nóng)民受傷后往往得不到及時(shí)的治療，直到發(fā)生了真菌性角膜炎，嚴(yán)重影響視力才引起重視。真菌性角膜炎的主要特征是：局部反應(yīng)輕，眼部僅輕度怕光、流淚，有時(shí)角膜表面病灶淺，但葡萄膜炎反應(yīng)很重，甚至在角膜后面出現(xiàn)稠厚的膿液。角膜潰瘍呈灰白色，質(zhì)硬、干燥，表面隆起，似白色牙膏涂在角膜表面，潰瘍附近有點(diǎn)狀或樹枝狀小病灶散布，潰瘍周圍有抗體與真菌作用而形成的免疫環(huán)。

真菌性角膜潰瘍治療以抗真菌藥物為主，常用0．25％二性霉素B、那他霉素及10％大扶康、1％瞇康唑、1％克霉哩等眼藥水，并全身應(yīng)用抗真菌藥，如斯皮仁諾膠囊等。皮質(zhì)類固醇無論全身或局部單獨(dú)使用均屬禁忌。

穿透性角膜移植術(shù)是近年比較肯定的手術(shù)治療方法，其適應(yīng)癥主要是藥物治療無效，或角膜潰瘍穿孔，發(fā)生眼內(nèi)容物脫出或繼發(fā)青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，是為挽救眼球而采取的一種搶救性手術(shù)。由于真菌菌絲可垂直生長，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌絲可向深部生長，甚至侵入眼內(nèi)，手術(shù)難以清除干凈眼內(nèi)的真菌，故術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此對(duì)無手術(shù)適應(yīng)癥者，強(qiáng)調(diào)先行抗真菌藥物治療。

5．角膜移植術(shù)后為什么會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)?

角膜移植是最先獲得成功的器官移植術(shù)，因?yàn)檎５慕悄o血管及淋巴管，移植片不易被患者機(jī)體的免疫系統(tǒng)識(shí)別，因而一般不會(huì)引起排斥反應(yīng)。就像不同個(gè)體之間輸血可能會(huì)引起過敏反應(yīng)一樣，異體角膜移植也可能發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，特別是在移植片大、炎癥期、角膜有新生血管形成、角膜組織抗原相差懸殊時(shí)，異體角膜抗原可以被患者的免疫系統(tǒng)識(shí)別，免疫系統(tǒng)進(jìn)一步產(chǎn)生針對(duì)移植片的致敏淋巴細(xì)胞和抗體，淋巴細(xì)胞和抗體繼而攻擊和排斥移植片，終致移植片變性、混濁、瘢痕形成而失明。

6．哪些眼病的角膜移植術(shù)容易發(fā)生排斥反應(yīng)?

下列因素會(huì)使角膜移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的可能增大：①患者角膜基質(zhì)層存在新生血管，因?yàn)樾律苁姑庖呒?xì)胞更容易到達(dá)移植片，識(shí)別并攻擊異體抗原。②大的移植片因?yàn)閿y帶的有效抗原強(qiáng)，并且靠近患者角膜緣，所以易發(fā)生排斥反應(yīng)。③患者自身敏感性較高，也易發(fā)生排斥反應(yīng)。④其他一些因素如炎癥、眼部充血以及移植術(shù)后的其他手術(shù)操作也可能誘發(fā)排斥反應(yīng)。具體地說，有嚴(yán)重新生血管的角膜病變(如角膜白斑、酸堿燒傷)、角膜炎癥未控制時(shí)、單純皰疹性角膜炎、第一次角膜移植發(fā)生排斥反應(yīng)需進(jìn)行第二次角膜移植的患者，都比較容易發(fā)生角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)。

7．如何防治角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)?

防治角膜移植的排斥反應(yīng)要從預(yù)防和治療兩方面人手。角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)一般不可能發(fā)生在10天之內(nèi)，使用足量的皮質(zhì)類固醇，術(shù)后2-3月內(nèi)也很少發(fā)生排斥反應(yīng)。發(fā)生排斥反應(yīng)的高峰時(shí)間是在術(shù)后4—18個(gè)月，以后發(fā)生率逐漸下降，排斥反應(yīng)常因?yàn)椴鹁€、皮質(zhì)類固醇減量和感冒而誘發(fā)，主要癥狀為視力下降。眼球充血、怕光和流淚，而且角膜移植片發(fā)生混濁。有上述癥狀時(shí)需立即到我院角膜病?？茝?fù)診。

對(duì)角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)的治療，臨床上主要措施有：①皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：這是目前最主要的治療排斥反應(yīng)的藥物，在應(yīng)用過程中要堅(jiān)持足量、規(guī)則和緩慢停藥的原則，出現(xiàn)排斥反應(yīng)后要加大用藥量，同時(shí)應(yīng)該注意可能引起眼壓升高等并發(fā)癥。②環(huán)孢霉素A的應(yīng)用：這是一種有效的免疫抑制劑，一般在糖皮質(zhì)激素治療無效后使用。③其他一些藥物，如前列腺素抑制劑、消炎痛和阿司匹林，對(duì)免疫排斥反應(yīng)有一定的治療作用，細(xì)胞毒免疫抑制劑如硫唑嘌呤和阿糖胞苷，也有一定的應(yīng)用價(jià)值，但須在內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下慎用，因?yàn)檫@些藥可能引起嚴(yán)重的骨髓抑制和全身感染。④如果已經(jīng)發(fā)生排斥反應(yīng)而治療無效，移植片混濁，可考慮做第二次角膜移植術(shù)。

8．角膜移植術(shù)后有那些注意事項(xiàng)？

角膜移植手術(shù)本身僅僅是角膜移植的一部分，術(shù)后的處理和自我保健是角膜移植不可忽略的重要內(nèi)容。

1．定期復(fù)查：出院后每周一次，病情無特殊，一個(gè)月后，可每月一次，待角膜縫線拆除后，每三個(gè)月復(fù)查一次，以減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。用藥指南：典必殊眼藥水，每天4次；1%環(huán)孢霉素眼藥水，每天4次；典必殊眼藥膏，每天睡前一次。1個(gè)半月后每天3次，3月后每天2次，2周后再減為1次，4個(gè)月后完全停用。

2．角膜縫線拆除的時(shí)間：穿透性角膜移植術(shù)的縫線一般于術(shù)后半年至一年；板層角膜移植一般于術(shù)后2~3個(gè)月，具體時(shí)間復(fù)查時(shí)由醫(yī)生確定。

3．注意排斥反應(yīng)的發(fā)生；排斥反應(yīng)常發(fā)生于術(shù)后1~2個(gè)月，但有些病人術(shù)后幾年也有發(fā)生排斥反應(yīng)的；因此，如果病人感覺眼紅、痛，突然視力下降，角膜移植片混濁，要立即到醫(yī)院就診。

4．如果不能到我院及時(shí)就診，應(yīng)馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，有條件者最好能回我院復(fù)診。一般處理方法是：典必殊眼藥水，每小時(shí)一次；1%環(huán)孢霉素眼藥水，每2小時(shí)一次；典必殊眼藥膏，每天睡前一次；球旁注射甲基強(qiáng)的松龍20毫克，每3天一次，或結(jié)膜下注射地塞米松注射液2.5毫克（隔天注射一次）；同時(shí)用氫化可的松100~200毫克溶在500毫升或1000毫升葡萄糖溶液中靜脈滴注。約7天后可根據(jù)移植片恢復(fù)透明情況，改為口服激素一段時(shí)間，眼部繼續(xù)滴藥，但次數(shù)逐漸減少。

5．滴眼藥水時(shí)滴管頭不要碰到角膜移植片，兩種以上的眼藥水要交替使用，每次間隔幾分鐘，以保證藥物在眼內(nèi)的濃度。滴眼劑宜放于陰涼避光處。

6．飲食指導(dǎo)：適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，多吃水果、蔬菜，以保持大便通暢。少吃辛辣、油膩食物。

7．活動(dòng)與休息：

????? 注意眼部衛(wèi)生，不要揉眼，外出要戴防護(hù)眼鏡，避免碰傷術(shù)眼。

????? 不能游泳，防止感染，避免日曬、熱敷，保護(hù)角膜移植片。

????? 術(shù)后一年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，需全修三個(gè)月。

????? 移植片在一年內(nèi)無感覺，容易受傷，故要注意避免摩擦，如屬于單皰病毒炎患者，術(shù)后要注意預(yù)防感冒、上呼吸道炎和過勞。不要吸煙，防止角膜炎復(fù)發(fā)。